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紅外熱像技術(shù)輔助下探討中藥薰藥治療風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究

紅外熱像技術(shù)輔助下探討中藥薰藥治療風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究

馬開好 茍凌云 陳淋 周亞妮 朱勇 廖明軍 郭海 林蘭(柳州市中醫(yī)醫(yī)院 / 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院)

摘 要

目的:觀察中藥熏藥治療風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis,KOA)患者的臨床療效,并采用醫(yī)用紅外熱成像儀進(jìn)行療效系統(tǒng)評價。

方法:根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將60例風(fēng)寒濕痹型KOA患者分為治療組與對照組,對照組予口服艾瑞昔布片,治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上配合柳州市中醫(yī)醫(yī)院中藥驗(yàn)方進(jìn)行膝部中藥熏藥治療。治療8周后,比較兩組治療前后膝周疼痛視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)評分、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC)評分、超敏C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、經(jīng)絡(luò)穴位皮溫等的變化情況。

結(jié)果:治療組與對照組VAS評分和WOMAC評分及炎癥因子水平較治療前均顯著降低(P<0.01),治療組VAS評分和WOMAC評分及炎癥因子水平均低于對照組P<0.01);兩組治療后主要穴位均溫顯著高于治療前P<0.01),且治療組較對照組的均溫改善顯著(P<0.01);治療組愈顯率顯著高于對照組,兩組患者的愈顯率進(jìn)行比較,P<0.05。

結(jié)論:中藥驗(yàn)方熏藥治療方案能改善風(fēng)寒濕痹型KOA患者的證候和有效緩解疼痛,顯著降低KOA評分和提高相應(yīng)經(jīng)絡(luò)穴位的紅外皮溫,并通過紅外熱像技術(shù)得到證實(shí),可為臨床適宜技術(shù)推廣與應(yīng)用提供可靠的臨床數(shù)據(jù)和值得借鑒的研究思路。

關(guān)鍵詞:紅外熱像技術(shù);中藥熏藥;風(fēng)寒濕痹型;膝骨關(guān)節(jié)炎

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis,KOA)是一種慢性軟骨、骨骼、肌肉退行性疾病,發(fā)病率和致殘率均較高,對社會經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療支出造成巨大的負(fù)擔(dān)。KOA主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)局部腫脹、疼痛和僵硬及活動障礙,因嚴(yán)重影響中老年人健康和生活質(zhì)量而受到人們的關(guān)注。KOA目前臨床治療策略更多集中在對患者癥狀的改善方面,尚沒有更好和更成熟的治療干預(yù)措施能夠影響或逆轉(zhuǎn)其關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)病損的進(jìn)展。KOA的治療目的是控制膝關(guān)節(jié)不適癥狀、降低疼痛程度、改善膝關(guān)節(jié)功能及有效提升患者的生活質(zhì)量等。

充分運(yùn)用中醫(yī)學(xué)及相關(guān)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法仍然是國內(nèi)治療KOA的重要手段。臨床科室和門診采用藥物結(jié)合針灸、拔罐、熏藥等多種有效的外治方法,具有療效顯著、消耗醫(yī)療資源較少、方法多樣靈活、不良反應(yīng)少等一系列獨(dú)特優(yōu)勢?!帮L(fēng)寒濕痹”作為KOA主要證型之一,文獻(xiàn)研究表明其發(fā)作期存在炎癥因子的異常高表達(dá),其中血清中超敏C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率是急性炎癥反應(yīng)的特異性和高敏指標(biāo)之一,并且已有大量國內(nèi)外文獻(xiàn)報道指出,膝關(guān)節(jié)炎患者血清超敏C反應(yīng)蛋白往往呈高表達(dá)水平,其含量和此類疾病發(fā)作程度呈高度相關(guān)。當(dāng)疾病發(fā)展時體內(nèi)發(fā)生炎癥微環(huán)境改變,往往伴隨著溫度調(diào)節(jié)中樞發(fā)揮作用,進(jìn)而表現(xiàn)為熱量的變化,而熱量以紅外射線的方式散發(fā)出來。醫(yī)用紅外熱成像技術(shù)可捕捉紅外射線進(jìn)行成像來宏觀反映炎癥,故可通過測取紅外成像圖上溫度的變化來評估病情進(jìn)展與預(yù)后?;诖?,科室在辨證基礎(chǔ)上采用中藥驗(yàn)方熏藥治療風(fēng)寒濕痹型KOA,并應(yīng)用醫(yī)用紅外熱成像技術(shù)與超敏C反應(yīng)蛋白等作為治療前后的客觀評價指標(biāo)輔助評價,以期為臨床治療KOA提供一種操作簡便、對患者安全有效的治療方法及行業(yè)可借鑒的評價指標(biāo)。

臨床資料

1.1 一般資料

納入2018年6月-2020年12月在柳州市中醫(yī)醫(yī)院骨科門診和(或)住院治療的風(fēng)寒濕痹型KOA患者60例,患者自愿參與本臨床研究。納入的60例研究對象經(jīng)告知研究方案后均能主動簽署知情同意書;其中男18例,女42例;患者平均年齡(59±6)歲,年齡范圍為51~65歲。嚴(yán)格遵循隨機(jī)數(shù)字表法要求將納入研究的患者分為治療組和對照組,每組30例。兩組納入研究的KOA患者在性別、地域、族裔、年齡、病程等方面差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 臨床納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2010年中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病分會制定的《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》進(jìn)行病例診斷:①近1個月來反復(fù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛;②關(guān)節(jié)活動時有骨摩擦音;③晨僵≤30min;④年齡≥38歲;⑤ X線檢查提示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成。符合①②③④條或①②⑤條者,便能診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。

1.2.2 中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南》風(fēng)寒濕痹證的辨證要點(diǎn):肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定,有如刀割或有明顯重著感或患處表現(xiàn)腫脹感,關(guān)節(jié)活動欠靈活,畏風(fēng)寒,得熱則舒。舌質(zhì)淡,苔白膩,脈濡緩。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合西醫(yī)及中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡40~70歲;近3個月來未行其他藥物及中醫(yī)治療;經(jīng)柳州市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn);簽署知情同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;患有嚴(yán)重肝腎疾病、心腦血管疾、感染病等并發(fā)癥者;患有精神病者;處于妊娠期或哺乳期者;正在參加其他臨床試驗(yàn)者;依從性差者;資料不完整者。

1.2.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

研究過程中依從性差,未能嚴(yán)格按照方案進(jìn)行治療或擅自服用可能影響療效藥物的患者;出現(xiàn)機(jī)體過敏或嚴(yán)重不良反應(yīng),不宜繼續(xù)接受本試驗(yàn)者;受試者申請主動退出。

治療方法

對照組采用艾瑞昔布片口服,每次1片,每天2次,共治療8周。治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上再予中藥熏藥治療,藥方選用柳州市中醫(yī)醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)方溫經(jīng)柔筋中藥熏洗方,其藥物組成:小茴香、艾葉、川烏、木香、川芎、白芍、當(dāng)歸、姜黃、虎杖、牛膝、紅花、木瓜、木通、澤瀉各50g,藥材均由柳州市中醫(yī)醫(yī)院中藥房統(tǒng)一批量提供,按量取藥并煎藥,將煎好的中藥湯劑加開水配成2000mL的液體,倒入治療桶內(nèi),局部熏蒸,待溫度可耐受時將患者下肢放入桶中,并用浴巾浸藥置于患膝,每次治療時間嚴(yán)格控制在30min,并規(guī)定每日早上8時治療1次,療程共8周。熏藥治療重點(diǎn)需要預(yù)防局部皮膚燙傷,建議溫度以患者自覺能耐受為度,如有糖尿病、感覺降低、年老皮膚條件較差等患者,應(yīng)適當(dāng)降低熏藥溫度,避免皮膚燙傷、水泡等不良事件發(fā)生。

療效評定方法

3.1 疼痛視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)評分

由課題組內(nèi)兩名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師統(tǒng)計和測量患者治療前后的VAS評分以評估兩組患者的疼痛程度。具體操作如下:使用一根能夠浮動的游尺,由0~10個刻度表示疼痛的等級,0 代表無痛感,10表示患者難以忍受的劇烈疼痛,患者根據(jù)自身的疼痛程度作出評分。以“0~2”為優(yōu),“3~5”為良,“6~8”為可,“>8”為差。根據(jù)患者治療前后的評分綜合判斷患者疼痛的改善情況。

3.2 膝骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分

采用全球通用KOA評價表,即西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC)進(jìn)行膝骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分。該量表包括疼痛(5個條目)、僵硬(2個條目)和關(guān)節(jié)功能(17個條目)3個維度共24個條目,每個條目有0~4分四個等級,總分分別為20分、8分和68分,患者的評分越高則其關(guān)節(jié)癥狀越嚴(yán)重。

3.3 采用醫(yī)用紅外熱成像儀檢測患者重點(diǎn)穴位皮溫的改變

采用柳州市中醫(yī)醫(yī)院的數(shù)字式醫(yī)用紅外成熱像儀。檢測方法:囑試驗(yàn)患者取站立位,脫去衣物,充分暴露被檢查的部位,檢測儀器于受檢的位置快速移動并準(zhǔn)確定位,試驗(yàn)患者按照指定的標(biāo)識端正站好,檢測期間保持安靜不動,檢測的過程中室內(nèi)溫度控制在(23±1)℃,檢測時將紅外熱像儀探頭對準(zhǔn)患者被檢查部位并根據(jù)特殊部位的需要靈活地調(diào)整探頭的角度、高度和方向,使每位患者目標(biāo)采集的部位能精確和完全攝入鏡頭,同時攝取患者全身正面和背面各1次,并仔細(xì)觀察患者人體主要穴位的紅外輻射動態(tài)變化。由同一位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作,1min內(nèi)檢測患者皮溫3次,穴位皮溫數(shù)據(jù)取均值,詳細(xì)并準(zhǔn)確記錄數(shù)據(jù)。兩組均在治療前及治療3個月后,于最后1次中藥熏蒸治療完畢的第3天分別檢測患者膝關(guān)節(jié)周圍穴位,其中重點(diǎn)檢測陽陵泉穴、委中穴、鶴頂穴等穴位的皮溫。

3.4 炎癥因子指標(biāo)的檢測

血清炎癥因子:所有患者在清晨空腹?fàn)顟B(tài)抽取上肢靜脈血5mL,用干凈的采血管收集血液,室溫凝固30min,上機(jī)離心1000×g 15min去除沉淀后,分離出各組血清,轉(zhuǎn)移并保存在 -80℃冰箱中待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法(Enzyme Linked Immunosorbent Assay,ELISA)進(jìn)行超敏C反應(yīng)蛋白水平、紅細(xì)胞沉降率測定,并嚴(yán)格按照ELISA試劑盒說明書進(jìn)行實(shí)驗(yàn)操作。

3.5 臨床療效系統(tǒng)評價標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》評判。臨床痊愈:患者關(guān)節(jié)疼痛消失,關(guān)節(jié)活動則不受限,積分降低≥95%。顯效:患者患處疼痛基本消失,過勞之后出現(xiàn)短暫的關(guān)節(jié)輕度腫脹,活動基本不受限,70%≤積分降低<95%。有效:患肢疼痛有減輕,關(guān)節(jié)活動功能明顯改善,但是勞動后疼痛明顯加重,30%≤積分降低<70%。無效:患者癥狀與體征無變化,積分降低<30%。

統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,以α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。計量資料以(`x±s)表示,數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊,則采用單因素方差分析中的LSD統(tǒng)計方法;若方差不齊,則采用單因素方差分析中的GA統(tǒng)計方法;若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)性,則采用秩和檢驗(yàn);計數(shù)資料以率或構(gòu)成比來表示,此類數(shù)據(jù)采用x2檢驗(yàn);若數(shù)據(jù)是等級資料,采用秩和檢驗(yàn)。以 P<0.05 表示數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

5.1 兩組臨床療效評價

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床療效情況比較 [ 例(%)]

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注:治療組與對照組比較,*P<0.05。

5.2 兩組VAS評分和WOMAC評分比較

治療后,兩組患者的VAS評分、WOMAC評分較治療前均顯著降低(P<0.01),并且治療組上述兩項(xiàng)評分顯著低于對照組(P<0.01),見表2、表3。

表2 兩組風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛視覺模擬評分法評分比較(`x±s,分)

2.png

注:各組與治療前進(jìn)行比較,*P<0.01;兩組治療后進(jìn)行比較,#P<0.01。

表3 兩組風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎患者西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表評分比較(`x±s,分)

3.png

注:各組與治療前進(jìn)行比較,*P<0.01;兩組治療后進(jìn)行比較,#P<0.01。

5.3 兩組超敏C反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率比較

治療后,兩組患者的超敏C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率均顯著降低(P<0.01),且治療組顯著低于對照組(P<0.01),見表4、表5。

表4 兩組風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎患者超敏C反應(yīng)蛋白比較(`x±s,mg/L )

4.png

注:各組與治療前進(jìn)行比較,*P<0.01;兩組治療后進(jìn)行比較,#P<0.01。

表5 兩組風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎患者紅細(xì)胞沉降率比較(`x±s,mm/h )

5.png

注:各組與治療前進(jìn)行比較,*P<0.01;兩組治療后進(jìn)行比較,#P<0.01。

5.4 兩組患者治療前后主要穴位皮溫情況比較

治療后,兩組患者的主要穴位皮溫均顯著升高(P<0.01),且治療組顯著高于對照組(P<0.01),見表6至表8。

表6 兩組風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后陽陵泉穴皮溫情況比較(`x±s,℃)

6.png

注:各組與治療前進(jìn)行比較,*P<0.01;兩組治療后進(jìn)行比較,#P<0.01。

表7 兩組風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后委中穴皮溫情況比較(`x±s,℃)

7.png

注:各組與治療前進(jìn)行比較,*P<0.01;兩組治療后進(jìn)行比較,#P<0.01。

表8 兩組風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后鶴頂穴皮溫情況比較(`x±s,℃)

8.png

注:各組與治療前進(jìn)行比較,*P<0.01;兩組治療后進(jìn)行比較,#P<0.01。

討 論

目前,非甾體類和軟骨類保護(hù)藥物大多用于KOA的癥狀性抗炎鎮(zhèn)痛治療,或關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)、截骨術(shù)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。前者存在服藥周期較長、胃腸道不良反應(yīng)大、療效持續(xù)時間短等缺點(diǎn),后者雖能從根源上解除問題,但醫(yī)療花費(fèi)大、術(shù)后恢復(fù)時間長、患者心理壓力大、術(shù)后感染風(fēng)險較大。中醫(yī)外治法治療KOA因其安全性高、不良反應(yīng)小、療效穩(wěn)定、價格低廉的優(yōu)點(diǎn)而備受重視。醫(yī)學(xué)大家吳師機(jī)曾在古文《理瀹駢文》中提出“外治之理即內(nèi)治之理”理論。中醫(yī)外治法是中醫(yī)學(xué)的特色療法之一,通過中藥外敷、中藥熏洗、針灸等方式直接作用于膝關(guān)節(jié)疼痛患者的病患局部,達(dá)到舒筋活絡(luò)、祛寒止痛等作用,它簡單方便、安全且有效。本研究治療后愈顯率較對照組有差異,與文獻(xiàn)報道相相符。中藥熏洗治療主要采用局部治療,既能減少藥物的胃腸道反應(yīng)及肝臟的代謝負(fù)荷,又能充分發(fā)揮藥物的治療價值,增加藥用安全性。本研究中發(fā)現(xiàn)治療組治療8周后紅細(xì)胞沉降率、超敏C反應(yīng)蛋白與治療前有明顯差異P<0.01)。相關(guān)文獻(xiàn)和實(shí)驗(yàn)研究表明中藥熏洗可使局部組織溫度升高,加速血液循環(huán),促使機(jī)體的毛孔擴(kuò)張,毛細(xì)血管網(wǎng)開放,腠理疏松,更有利于中藥主要成分的快速和有效吸收,促使中藥進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi),消除關(guān)節(jié)內(nèi)炎性因子,改變關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥微環(huán)境,進(jìn)而緩解疼痛因子引起的刺激不適,改善患者膝關(guān)節(jié)的疼痛、關(guān)節(jié)功能情況,提高VAS評分、WOMAC評分(P<0.01),與王婧姝等研究結(jié)果相符合。

風(fēng)寒濕痹證在KOA的發(fā)作期更為常見,由于各種寒濕之邪凝滯于經(jīng)脈,致氣血痹阻,經(jīng)脈、筋肉攣急,故出現(xiàn)發(fā)病急驟,疼痛較劇,遇寒加重,得溫痛減。中藥熏洗以溫通、舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)止痛為主,對風(fēng)寒濕痹型KOA等膝痹類疾病療效顯著。烏頭類配伍芍藥作為張機(jī)(字仲景)治療本病的經(jīng)典藥物組合,廣泛應(yīng)用于臨床和實(shí)驗(yàn)研究。本研究中溫經(jīng)柔筋中藥熏洗方選取川烏、小茴香、艾葉為君,三者均有溫經(jīng)散寒止痛之功,且川烏能“祛風(fēng)散寒、除濕止痛”,正如《長沙藥解》:“其性疏利迅速,開通關(guān)腠,驅(qū)逐寒濕之力則甚捷?!蹦鞠?、川芎、白芍、當(dāng)歸為臣,散氣血之滯、行氣活血養(yǎng)營;姜黃、虎杖、牛膝、紅花活血化瘀、舒經(jīng)活絡(luò),木瓜、木通、澤瀉除濕利水柔筋、緩急止痛,均為佐使之藥,以使?jié)裥佰諟畾庋靡韵?。本方集溫?jīng)、行氣、活血、利濕四法并用,合以中藥外熏之熱力,以充分提高藥物的溫、通之功效,全方共用可減輕炎癥反應(yīng),改善多種炎癥因子指標(biāo)。

醫(yī)用紅外熱成像是一種對溫度極為敏感的客觀評價指標(biāo),溫度的寒熱是中醫(yī)陰陽的具體感覺形態(tài),可以指導(dǎo)中醫(yī)的辨證及療效評價。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度,紅外熱成像技術(shù)主要反映人體的新陳代謝狀態(tài),這一過程中伴隨著能量的轉(zhuǎn)化,能量必然伴隨著溫度的改變:新陳代謝越快,溫度越高,反之則越低。本病證因寒濕之邪流注膝府,經(jīng)脈凝滯,氣血痹阻,血流減慢,體內(nèi)新陳代謝減弱,機(jī)體能量轉(zhuǎn)化隨之減弱,則局部熱生成減少,傳導(dǎo)至體表的紅外射線減少,故局部溫度偏低。選用足太陽膀胱經(jīng)委中穴、足少陽膽經(jīng)陽陵泉穴、經(jīng)外奇穴前后鶴頂穴能反映下肢陽經(jīng)變化,通過中藥熏藥治療“溫”“通”的作用使得局部經(jīng)脈陽氣生發(fā),氣血流通,寒濕得化,新陳代謝增快,產(chǎn)熱增加,局部溫度較前明顯升高。

本研究結(jié)果表明,中藥熏藥治療能明顯改善風(fēng)寒濕痹型KOA患者的主觀癥狀積分、疼痛評分及促進(jìn)炎癥的吸收,并能提高患者相應(yīng)穴區(qū)的紅外皮溫,其療效優(yōu)于對照組。綜上所述,中藥熏洗治療風(fēng)寒濕痹型KOA具有經(jīng)濟(jì)、安全、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn),此外紅外熱成像技術(shù)在一定程度上能成為輔助中藥熏藥治療KOA的宏觀療效評價指標(biāo)和手段。然本研究研究對象單一、研究樣本少、缺乏深入的機(jī)制研究,紅外熱成像技術(shù)并非評價主要方式,故今后的研究應(yīng)關(guān)注中藥熏藥治療風(fēng)寒濕痹型KOA的機(jī)制,從宏微觀兩方面深入研究,并闡明紅外熱成像技術(shù)與炎癥因子指標(biāo)這兩種評價KOA療效的客觀指標(biāo)相關(guān)性,為臨床提供簡便、價廉、可重復(fù)的、易于推廣的治療方案及療效評價方式。

----本文摘自《中醫(yī)臨床研究》2024年第16卷第07期

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