內(nèi)熱針輸刺治療凍結(jié)期肩周炎療效觀察
內(nèi)熱針輸刺治療凍結(jié)期肩周炎療效觀察
目的：觀察內(nèi)熱針輸刺治療凍結(jié)期肩周炎療效。
方法：71例按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組35例和對(duì)照組36例。觀察組用內(nèi)熱針輸刺、每周1次，對(duì)照組予溫針、隔日1次、每周3次。
結(jié)果：治療28天后，兩組PRI、PPI、VAS、Melle評(píng)分較治療前均改善，而觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。愈顯率觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。
結(jié)論：內(nèi)熱針輸刺治療凍結(jié)期肩周炎療效明顯優(yōu)于溫針，且治療次數(shù)少，患者易接受。
關(guān)鍵詞：肩周炎；凍結(jié)期；內(nèi)熱針；輸刺
肩關(guān)節(jié)周?chē)资且约珀P(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限為主要特征的慢性疾患，又稱(chēng)“凍結(jié)肩”“五十肩”，40歲以上中老年人容易發(fā)病，女性發(fā)病率較高?；疳?、溫針等常用于治療慢性期肩周炎，但存在易燙傷、溫度不易控制，患者有恐懼感等不足。近年來(lái)，筆者用內(nèi)熱針痛點(diǎn)輸刺治療凍結(jié)期肩周炎療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。
共71例，均為2017年12月至2020年5月于南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院診治患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組35例和對(duì)照組36例。觀察組男17例，女18例；年齡40～68歲，平均（55.8±6.92）歲；病程2個(gè)月～1年，平均（6.86±2.50）個(gè)月；病側(cè)為左側(cè)15例，右側(cè)20例。對(duì)照組男19例，女17例；年齡40～68歲，平均（55.17±6.24）歲；病程2個(gè)月～1年，平均（6.53±2.45）個(gè)月；病側(cè)為左側(cè)14例，右側(cè)22例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。
診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)肩周炎的診斷。
納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②40~70歲；③非甾體類(lèi)抗炎藥在入組前兩周內(nèi)停用；④能配合功能評(píng)估和有關(guān)體格檢查；⑤病程大于2個(gè)月，靜止時(shí)，疼痛可耐受，無(wú)夜間痛醒，VAS評(píng)分小于5，關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯受限。
排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤、肩關(guān)節(jié)結(jié)核和心腦血管疾病后遺癥等，急性損傷如上肢骨折、肩關(guān)節(jié)脫位等；②全身性疾病引起的肩痛，如風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膽囊炎等；③有肝、腎、血液系統(tǒng)和心腦血管等嚴(yán)重疾病，或有精神疾病和高熱等；④肩關(guān)節(jié)周?chē)つw有疤痕、明顯損傷、局部感染或植皮；⑤懷孕期和哺乳期；⑥局部感覺(jué)異常。
觀察組用內(nèi)熱針治療。曲垣、天宗、肩髎、肩髃、肩貞、肩前、肩周壓痛點(diǎn)，用記號(hào)筆作標(biāo)記。測(cè)量心率和血壓，健側(cè)臥位。碘伏消毒，無(wú)針注射推進(jìn)器內(nèi)注入1%利多卡因，于標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)處局部麻醉。醫(yī)生帶無(wú)菌手套。內(nèi)熱針（規(guī)格0.7mm×60mm）。肩前及附近阿是穴進(jìn)針，內(nèi)熱針的尖端向外側(cè)上臂傾斜，并且與皮膚形成大約45o的角度，進(jìn)皮后，緩慢將針向前推進(jìn)3～4cm至觸及骨質(zhì)。肩貞及附近阿是穴進(jìn)針，針尖進(jìn)皮后，右手持針，左手拇指觸碰到痛點(diǎn)旁肩胛骨外緣，針尖斜向左手拇指按壓點(diǎn)，緩慢將針向前推進(jìn)3～5cm至觸及肩胛外緣骨面。肩髃和肩髎及附近阿是穴進(jìn)針，內(nèi)熱針與皮膚呈90o角左右，針尖刺向肱骨頭，緩慢將針向前推進(jìn)3～4cm至觸及肱骨骨面。天宗、曲垣及附近阿是穴進(jìn)針，先觸摸肩胛骨，用筆在皮膚表面畫(huà)好肩胛骨的解剖輪廓，針身與皮膚約呈75o角刺向肩胛骨。岡上窩進(jìn)針，針尖斜向外下方；岡下窩進(jìn)針，針尖斜向外上方，確保針尖落在肩胛骨輪廓范圍內(nèi)，緩慢將針向前推進(jìn)2～4cm至觸及肩胛骨骨面。針柄與內(nèi)熱式針灸治療儀的加熱端連接，在42度的恒溫下加熱20min。每周治療1次，4次為一療程。每天進(jìn)行適當(dāng)?shù)募绮抗δ芑顒?dòng)。
對(duì)照組用溫針治療。取阿是穴、曲垣、天宗、肩前、肩貞、肩髎、肩髃，手太陰經(jīng)證加列缺，手陽(yáng)明經(jīng)證者加合谷，手太陽(yáng)經(jīng)證者加后溪，手少陽(yáng)經(jīng)證加外關(guān)。患者處于健側(cè)臥位。消毒后用毫針進(jìn)行穴位針刺，毫針大小為0.3mm×40mm。得氣后，將約2cm長(zhǎng)的艾條插在肩髃、肩髎、肩貞、肩前穴針柄上，點(diǎn)燃后，留針20min。隔日1次，每周3次，4周為一療程。每天做適當(dāng)?shù)募绮炕顒?dòng)，進(jìn)行功能恢復(fù)。
簡(jiǎn)化Mc Gill疼痛問(wèn)卷（SF-MPQ）評(píng)分。疼痛評(píng)估采用SF-MPQ疼痛問(wèn)卷，整個(gè)量表組成包括三部分：疼痛評(píng)估指數(shù)（pain rating index，PRI），現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度（present pain intensity，PPI）和視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS），其中PRI包括了4個(gè)情感因子和11個(gè)感覺(jué)因子。
肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。采用Melle評(píng)分法量化評(píng)價(jià)肩中立位外旋、肩關(guān)節(jié)外展、手到嘴、手到脊柱、手到頸項(xiàng)5個(gè)動(dòng)作。
采用R軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（`x±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（％）表示、用X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》評(píng)定療效。肩關(guān)節(jié)無(wú)疼痛感，基本或完全恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能為治愈。肩關(guān)節(jié)疼痛感不明顯，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)稍受限為顯效。肩關(guān)節(jié)有部分疼痛，肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能明顯改善，但仍然受到一定限制為有效。肩關(guān)節(jié)有明顯疼痛感，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)沒(méi)有改善為無(wú)效。
兩組治療前后PRI、PPI評(píng)分比較見(jiàn)表1。
表1 兩組治療前后PRI、PPI評(píng)分比較 （分，`x±s）
注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。
兩組治療前后VAS、Melle評(píng)分比較見(jiàn)表2。
表2 兩組治療前后VAS、Melle評(píng)分比較 （分，`x±s）
注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。
兩組療效比較見(jiàn)表3。
表3 兩組療效比較 例（%）
注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05。
觀察組治療過(guò)程中未出現(xiàn)暈針、燙傷等不良反應(yīng)。
肩關(guān)節(jié)周?chē)讓僦嗅t(yī)“痹證”范疇。為勞損虛弱，外感風(fēng)邪和寒邪，氣血虧虛所致。疼痛是凝結(jié)期的主要癥狀，有肩周?chē)浗M織的炎癥；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限是凍結(jié)期的主要表現(xiàn)，關(guān)節(jié)周?chē)‰?、肌肉、關(guān)節(jié)囊、滑囊黏連在一起，伴有關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)囊攣縮等。凍結(jié)期即慢性期，相對(duì)之前疼痛癥狀有所減輕，主要有軟組織粘連，肩部活動(dòng)受到很大限制。久而久之，可發(fā)展為關(guān)節(jié)攣縮性功能障礙。有氣虛血瘀，痹阻寒凝，經(jīng)絡(luò)不通、失養(yǎng)。內(nèi)熱針具有溫煦陽(yáng)氣，激發(fā)經(jīng)氣，通經(jīng)活絡(luò)等作用。《靈樞·官針》記載“焠刺者，刺燔針則取痹也”。內(nèi)熱針的特點(diǎn)是溫度恒定且可以控制，在38~60度之間任意調(diào)節(jié)針體溫度，使針與灸實(shí)現(xiàn)了完美的結(jié)合。通過(guò)針身均勻和可控的溫度，將熱量引入深層組織，使組織內(nèi)局部血液循環(huán)加速，增強(qiáng)了新陳代謝，減少代謝產(chǎn)物積累，局部炎癥反應(yīng)消除，緩解肌肉痙攣，利于受損組織修復(fù)和再生。研究表明，內(nèi)熱針可使血清內(nèi)皮素1（IL-1）和內(nèi)皮素6（IL-6）的表達(dá)水平降低，抑制鈉鈣離子外流和鉀離子內(nèi)流，降低神經(jīng)沖動(dòng)興奮性，提高痛閾。
選穴遵循“以痛為腧”的方法，在肩部手三陽(yáng)經(jīng)，手太陰經(jīng)處尋找壓痛點(diǎn)或敏感點(diǎn)，有人稱(chēng)其為肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)，“位于肌肉組織內(nèi)可被觸知的緊帶區(qū)的小節(jié)中，一個(gè)高度容易激發(fā)的、極端敏感的觸痛點(diǎn)”。肩前穴周?chē)鸀槿羌?、肱二頭肌肌腱，肩髃、肩髎穴周?chē)屑绶逑禄?、三角肌、肩袖，小圓肌、大圓肌位于肩貞穴周?chē)?，斜方肌、岡上肌、岡下肌處在肩胛岡上下緣，肩胛骨四周的肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織病變會(huì)導(dǎo)致肩胛骨的動(dòng)靜態(tài)位置和運(yùn)動(dòng)發(fā)生異常即肩胛骨動(dòng)力學(xué)障礙，肩關(guān)節(jié)功能也會(huì)受其影響，加快肩關(guān)節(jié)疾病的出現(xiàn)和發(fā)展。針刺肌筋膜激痛點(diǎn)緩解肌肉痙攣，松解被壓迫的神經(jīng)、血管，修復(fù)損傷組織，同時(shí)通過(guò)適當(dāng)功能訓(xùn)練，恢復(fù)肌肉、肌腱的功能，穩(wěn)定肩胛骨，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。
肩周炎多發(fā)生在中老年人群中，常伴有筋骨失養(yǎng)和腎氣不足?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》謂“腎主骨髓”?！拜敶陶?，直入直出，深內(nèi)之至骨，以取骨痹，此腎之應(yīng)也”出自《靈樞·官針》，“輸”的意思是輸通，謂針深入，輸通內(nèi)外。內(nèi)熱針需深刺觸骨，使針直接到達(dá)患處，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，疏通經(jīng)絡(luò)。
治療需注意以下幾點(diǎn)：①體位盡量臥位以免暈針，治療前測(cè)血壓、心率。②按尋痛點(diǎn)要精準(zhǔn)，少而精。③內(nèi)熱針進(jìn)皮后緩慢推進(jìn)，如患者有劇痛或放電樣麻木等感覺(jué)，需調(diào)整針尖方向。④肩胛岡附近進(jìn)針時(shí)，需確保針尖落在肩胛骨輪廓范圍內(nèi)。內(nèi)熱針輸刺治療凍結(jié)期肩周炎治療次數(shù)少，較火針、溫針等痛苦小，安全性好。
----本文摘自《實(shí)用中醫(yī)藥雜志》第37卷第7期
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